姓  名

性别

民    族

学院（系）

专  业

班  级

学号

出生日期

请免原因

学  生

签  字

       年   月   日

学院（系）主管领导意见

             签  字：                        年   月   日

校医院意见

             签  字：                        年   月   日

体育教师

签    字

年   月   日

学校体育

部门意见

签章（字）：

年      月     日

注：1、一、二年级学生需由体育课任课教师在“体育教师签字”栏中签字；三、四年级学生直接由“学校体育部门”主管签署意见。

2、学生在提交申请表时需验证病例原件，并附病历复印件。